La santé dans les outre-mer : une responsabilité de la République

Examen du rapport de la Cour des comptes de juin 2014[1]

 

Par Nicole Launey, GT « Outre-mers » de la LDH, et Thierry Bavarday, LDH de Fresnes

Les outre-mer français comprenant cinq départements (Martinique, et Guadeloupe aux Antilles, Guyane, La Réunion et Mayotte), et six collectivités : la Nouvelle-Calédonie, la Polynésie française, Wallis et Futuna, Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre et Miquelon présentant à la fois des spécificités institutionnelles, géographiques et humaines. Néanmoins, l’outre-mer français est confronté à des problématiques sanitaires communes. C’est au regard de l’article 1er de la Constitution qui dispose que « la République est une et indivisible », et du préambule de la Constitution de 1946 qui dispose que la nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère… la protection de la santé », que s’inscrit la démarche de la Cour des comptes en publiant son rapport thématique « La santé en outre-mer, une responsabilité de la République ».

La spécificité des outre-mer a une incidence sur les systèmes de santé, est-elle prise en compte ? Le citoyen ultra marin bénéficie-t-il de la même offre de soins qu’en Métropole ? A des situations particulières, y aurait-il des réponses adaptées, particulières ?

Telles sont les interrogations à laquelle la Haute juridiction financière tente de répondre dans son rapport thématique en dressant un état des lieux puis en proposant quatorze recommandations pour améliorer le système de santé en outre-mer. La cour constate que la situation sanitaire des outre-mer français se caractérise par des difficultés persistantes impactant leurs systèmes de santé « au risque de compromettre l’égalité des chances » en matière d’accès aux soins (I). Face à cette situation sanitaire outre-mer insatisfaisante au regard de la métropole, la Cour préconise de redéfinir une nouvelle stratégie publique en matière de santé outre-mer (II). Cette redéfinition est d’autant plus nécessaire qu’elle devrait permettre de réduire les écarts les plus lourds et de répondre à la promotion de l’égalité des chances dans une République démocratique.

Les principaux constats que font les commissaires de la Cour rejoignent pour la plupart d’autres rapports institutionnels ou associatifs[2]. Voici ce dont ils témoignent :

 

I. Un accès aux soins rendu difficile

Le système de santé en outre-mer est défaillant. Il repose essentiellement sur le système hospitalier (A) ; de plus, certaines maladies restant spécifiques en outre-mer ne peuvent être pas soignées de manière optimale (B).

 

A. Les systèmes de santé en outre-mer : Un système défaillant

La défaillance des systèmes de santé en outre-mer est perceptible tant au niveau de la prévention afin de lutter contre un grand nombre de maladies chroniques spécifiques qu’au niveau du secteur hospitalier.

1. Concernant la prévention

La Cour constate bien que la prévention peut constituer le premier pilier d’une politique de santé, cette prévention a été perdue de vue, qu’il s’agisse de prévenir les maladies, de les dépister précocement ou, lorsque la maladie est survenue, d’éviter les complications. Les raisons avancées sont multiples. Les crédits budgétaires que l’Etat consacre en général à la prévention sont mal connus. La prévention est prise en charge comme en métropole par l’assurance maladie, sauf à Mayotte. La moyenne annuelle par habitant a été de l’ordre de 8 euros en Guadeloupe, de 7 euros en Martinique et 3 euros en Guyane et à la Réunion. Ces dépenses varient aussi d’une année à l’autre du simple fait de reports de charges ou de modifications des règles de gestion de remboursement des actes ou médicaments préventifs. La Cour souligne également d’importantes disparités en matière de protection maternelle et infantile en outre-mer, où elle dépend soit des conseils généraux dans les DOM soit ailleurs des autorités sanitaires locales. Si les bénéficiaires de ce service voient leur état de santé considérablement amélioré avec des indicateurs proches de la métropole, il n’en pas de même pour la protection maternelle infantile de Mayotte qui n’est pas en capacité d’assurer convenablement ses missions.

La Cour signale que les services de santé scolaire et universitaire devraient jouer un rôle particulièrement important dans les territoires où l’accès aux soins élémentaires est souvent difficile. Elle a pu constater que les services de santé scolaire n’étaient pas soutenus comme ils devraient l’être pour suivre l’état de santé des enfants pendant toute la scolarité obligatoire. La Cour déplore que l’absence de coordination entre les autorités sanitaires et scolaires, soit particulièrement dommageable en outre-mer.

2. Le secteur hospitalier

Le secteur hospitalier constitue l’armature du système de soins palliant ainsi à la faible densité des professionnels libéraux. Le choix a été fait en outre-mer pour de grands ensembles hospitaliers, miroirs de certains CHU métropolitains concentrant ainsi investissements et financements. Il n’est dès lors pas étonnant de constater que les hôpitaux sont confrontés à des difficultés de gestion qui ne sont pas sans conséquence sur le système de soins. En effet, l’organisation hospitalière est calquée sur le modèle métropolitain du centre hospitalier universitaire, avec pour conséquence des choix architecturaux parfois mal adaptés, des coûts élevés et une concentration des investissements. La gestion du parc hospitalier public est à des niveaux de performance très hétérogènes. Si certains atteignent des niveaux comparables aux établissements métropolitains d’autres, ont fait l’objet de fortes critiques des chambres régionales et territoriales des comptes ou de l’inspection générale des affaires sociales. Leur gouvernance est inégalement adaptée aux enjeux et aux exigences d’équilibre financier.

Les établissements hospitaliers d’outre-mer ont la particularité d’être sous assistance financière. L ‘analyse des recettes des établissements des Dom met en évidence la part considérable des aides à la contractualisation ; ces aides permettent de faire face à des risques de rupture de trésorerie liés à des déficits budgétaires.

L’analyse des dépenses hospitalières par habitant montre l’importance des surcoûts outre-mer.( sauf à Mayotte où la dépense par habitant pour la santé est la plus faible de France). La plupart de ces surcoûts sont dus à des reconstructions antisismiques, à la masse salariale, aux matériels et fournitures provenant de la Métropole, aux évacuations sanitaires faute de spécialiste sur place. La Cour signale que d’autres résultent d’une gestion laxiste : sureffectifs de personnel non médical, organisations inefficientes, coûts de maintenance et amortissements élevés. Pour exemple, en Guadeloupe, la situation des finances et des bâtiments est préoccupante au CHU (862 lits et places) comme d’ailleurs celle de la gestion des effectifs (la masse salariale pour 3 200 salariés représente les deux tiers des 300 M€ de dépenses). La Cour rappelle que des risques de sécurité et d’infections nosocomiales sont considérés comme majeurs et la qualité de certains soins est mise en question.

Les performances médicales des établissements ultra-marins sont tout autant que la qualité de leur gestion à des niveaux extrêmement variables. La Haute Autorité de santé chargée de la certification des établissements de santé a émis des réserves parfois majeures à l’égard de la quasi-totalité des établissements de santé outre-mer.

 

B. Les « exclus » d’une offre de soins en outre-mer

De fait, on constate cette rupture d’égalité, une inégalité des chances pour les citoyens d’outre-mer par rapport aux citoyens de l’Hexagone.

Certaines difficultés sanitaires sont persistantes en outre-mer remettant en cause cette égalité des chances de tout citoyen en matière de santé. Il s’agit en premier lieu de la surmortalité infantile qui persiste dans tous les outre-mer, provoquant plusieurs dizaines de décès à moins de douze mois avec un taux qui variait en 2012 de 4,1 à 9,9 pour mille naissances, et une moyenne pour les Dom de 8 contre 3,3 pour la Métropole. Si le comité interministériel de l’outre-mer avait assigné comme objectif pour les Dom une réduction de moitié entre 2010 et 2013, la Cour constate que cet objectif n’a pas été atteint. La Cour souligne qu’il y a eu « une insuffisante prise en considération de la situation défavorable des Dom ».

En second lieu, il s’agit des risques infectieux qui sont plus importants en outre-mer qu’en métropole, on distingue ainsi les infections à transmissions vectorielle avec pour exemple le paludisme ou le chikungunya qui aurait contaminé 38 % de la population à la Réunion. On peut supposer un tel pourcentage de la population atteinte en Guadeloupe. L’épidémie de Zika s’est rapidement propagée en 2013 dans les îles de la Polynésie française.

Il y a ensuite les maladies infectieuses non vectorielles, parmi lesquelles les hépatites et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) demeurent une priorité. Pour rappel, les Antilles-Guyane ont un taux d’incidence du VIH de 59 pour 100 000 habitants contre 39 pour 100 000 en Ile-de-France et 11 pour 100 000 dans le reste de la métropole. Les hépatites virales constituent un important problème du fait de leur fréquence, de leur gravité potentielle et des délais d’évacuation vers la métropole en cas d’hépatite fulminante.

Il est à noter que des maladies chroniques sont plus fréquentes qu’en métropole, c’est le cas du surpoids, de l’obésité, du diabète (le diabète, serait un marqueur des inégalités sociales et économiques), l’insuffisance rénale chronique, les maladies cardio-vasculaires), la drépanocytose et les cancers. Concernant le citoyen atteint de ces maladies citées, son système de santé ne peut lui garantir les soins optimums à sa guérison, c’est en ce sens qu’il existerait de fait une rupture de l’égalité des chances. A ces maladies spécifiques, nous devons également rajouter le poids des risques environnementaux : l’exemple du chlordécone comme il est détaillé dans un article de ce dossier[3] ou l’usage du malathion : interdit en Europe et dans les autres Dom il vient d’être autorisé en Guyane[4].

 

II. Une nécessaire remise en cause de l’action de l’Etat en matière de santé publique en outre-mer

L’action de l’Etat en matière de santé publique en outre-mer doit être repensée, une nouvelle stratégie publique doit être envisagée comme le suggère la Cour des comptes, cette nouvelle stratégie aurait le mérite de clarifier son action en outre-mer et de faciliter par la même occasion une meilleure garantie pour les citoyens (A). Quel est le suivi de ce rapport dans le projet de loi que le ministre de la Santé, des affaires sociales et des Droits des femmes a présenté sur la santé au Conseil des ministres, le 15 octobre 2014, en tenant compte de certaines recommandations de la haute juridiction financière (B) ?

 

Vers une nouvelle stratégie publique en matière de santé outre-mer

La Cour reconnaît que la situation sanitaire des outre-mer est meilleure que dans la plupart des pays voisins dans leurs zones respectives, néanmoins elle demeure insatisfaisante au regard de l’exigence d’égalité que la République se doit de promouvoir en matière de protection de la santé pour l’ensemble de ses citoyens, en métropole ou en outre-mer.

Cette nouvelle stratégie publique devra tenir compte des défaillances du système actuel, à savoir que, face à une pluralité d’acteurs en matière de santé publique en outre-mer une stratégie d’ensemble doit être privilégiée, d’où une meilleure coordination entre les différents services institutionnels. Cette nouvelle stratégie implique une meilleure connaissance des réalités ultramarines afin de mieux allouer les ressources (La Cour a constaté que les données sanitaires, socio-économiques et financières étaient souvent incomplètes, irrégulières voire inexistantes). Les dispositifs de recueil des données socio-sanitaires doivent êtrerapidement mis en place afin de prendre pleinement la mesure des écarts et des retards les plus préoccupants et d’adapter en conséquence les actions correctrices à court et à moyen terme. La Cour préconise l’institution d’un schéma directeur des données de santé pour les outre-mer. Ce document reste pour la Cour le gage d’un succès à moyen et à long terme de la stratégie d’action pour l’outre-mer.

Et, enfin, la Cour souhaiterait une nouvelle stratégie en outre-mer. Cet « agir efficacement » consiste à tirer le meilleur parti des financements importants des moyens budgétaires de l’assurance maladie. Elle devrait résulter d’une consolidation des « états des lieux de santé » réalisés territoires par territoires dans la perspective d’arbitrages indispensables.

 

En conclusion

Si la Ligue des droits de l’Homme ne peut être que satisfaite de ce rapport et de ces recommandations destinées à sortir l’outre-mer de la situation d’oubli et de désintérêt dont l’Etat fait preuve à son égard on peut noter cependant des manques et les autres articles de ce dossier y reviennent.

Nous pensons par exemple que la Cour n’a pas pris la mesure des pollutions liées au mercure en Guyane et au Chlordécone en Guadeloupe.

Les recommandations ne prennent pas non plus en compte les spécificités qui voudraient que comme dans les autres pays d’Amérique Latine voisins on arrive à la création de cadres locaux tant infirmiers qu’accoucheurs par une politique volontariste de pré engagement contractuel pour financer les formations comme nous le signalons dans un article de cette lettre 4[5]. L’accès à la santé est encore plus qu’ailleurs, dans les Dom, une question de service public. L’offre de santé de proximité doit être renforcée et développée. Cette incitation financière pour former des cadres locaux peut concerner tous les territoires d’outre- mer

Il faut également, dans les domaines de la naissance, de la mort et du rapport aux maladies, tenir compte des modes de pensée de populations arrivées récemment au contact avec l’occident : des médiateurs culturels et bilingues doivent absolument être recrutés, formés par des scientifiques, et valorisés, notamment dans les territoires où vivent en majorité des populations autochtones. Comment soigner quand la personne n’est pas francophone ? Comment soigner la maladie quand on ne connait pas le rapport que le malade entretient avec elle ? Comment lutter contre la mortalité infantile sans tenir compte de ce qui entoure la naissance et la mort dans le rapport au monde de ces populations ?[6] La récente mission en Guyane de la LDH en décembre 2014 a recueilli les témoignages de personnel de santé sur la maltraitance que subissent les femmes des sites isolés en majorité autochtones, sommées de venir accoucher à l’hôpital de Cayenne, plusieurs semaines avant l’accouchement et où elles errent, désemparées et sans le soutien de leurs familles. La conséquence est que le refus de venir à Cayenne se développe entrainant des naissances à domicile, potentiellement dangereuses et non déclarées

Enfin, l’accès à la santé est très dépendant des autres accès aux droits et la Cour ne s’intéresse que très peu à cette question, en reprenant les analyses habituelles du ministère de l’intérieur, sur les flux migratoires, alors qu’en Guyane et à Mayotte une part importante de ces dits clandestins sont fabriqués par l‘administration ou le législateur qui leur refuse l’accès aux droits définis dans la loi ou le code civil[7]. La récente mission sur l’accès à l’identité en Guyane organisée par la LDH en apportera une preuve dans le rapport qu’elle va publier.

Or l’apport du Projet de loi de santé par rapport aux outre-mer reste très timide

Pour l’outre-mer, l’article 56 précise les modalités d’application de cette loi. On peut regretter une absence de précisions concernant le contenu des mesures qui feront l’objet d’une adaptation particulière..

D’un point de vue constitutionnel, cette loi sera applicable immédiatement dans les Dom, il aurait été souhaitable que des mesures d’adaptation puissent être clairement exprimées afin de tenir compte des spécificités locales signalées par le Rapport de la Cour des Comptes. Une déclinaison de ces orientations nationales aux niveaux des Dom s’avère nécessaire, en particulier à Mayotte et en Guyane où les systèmes de santé sont les plus défaillants.

Or en décidant de légiférer par ordonnance dans l’article 56, privant les instances démocratiques de tout débat parlementaire, le gouvernement continue de maintenir Mayotte en dehors du droit commun et envisage d’étendre cette procédure non démocratique à d’autres territoire d’outre-mer ce qui est un très mauvais signal pour l’ensemble des Dom.

 

Article 56

« Dans les conditions prévues par l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance, dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, les mesures relevant du domaine de la loi :

1. Nécessaires à l’adaptation des dispositions de la présente loi aux caractéristiques et contraintes particulières aux collectivités relevant de l’article 73 de la Constitution, à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin et à Saint-Pierre-et-Miquelon, ainsi qu’à leur extension et leur adaptation aux Terres australes et antarctiques françaises, et, en tant qu’elles relèvent des compétences de l’État, à Wallis-et-Futuna, à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française ;

2. Visant à modifier les dispositions du code de la santé publique pour les étendre et les adapter, compte tenu des caractéristiques et contraintes particulières, à Mayotte et, le cas échéant, à La Réunion. »

Pour Mayotte, députés et sénateurs n’ont jamais eu leur mot à dire, et le recours abusif et permanent aux ordonnances pour les domaines intéressant les habitants de l’île constitue un réel problème démocratique.

Ce projet ne répond absolument pas aux demandes des associations concernant l’accès à la santé à Mayotte comme le dénonce le Conseil national de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale : « La loi de santé ne prend aucune des mesures attendues et demandées par de nombreuses associations et institutions depuis longtemps. Elle renvoie au gouvernement la tâche de légiférer par voie d’ordonnance, donc sans débat public. Elle ne saisit donc pas l’opportunité d’améliorer le cadre existant à Mayotte. »

 

Recommandations

Le CNLE demande :

  • a minima, une inscription dans la loi du principe d’affiliation directe des mineurs à l’assurance maladie ;
  • l’harmonisation du droit mahorais sur le droit en vigueur en métropole en matière de protection maladie (CMU, CMUC ,AME), dans l’attente d’une assurance universelle fusionnant CMU et AME ;
  • le respect du Code de santé publique, et en particulier les dispositions qui doivent permettre, pour les personnes à faible ressource[8], la prise en charge en totalité des frais concernant les mineurs destinés à préserver la santé de l’enfant à naître. 

Ce rapport a permis cependant d’attirer l’attention de l’Etat sur les défaillances du système de santé en outre-mer, la LDH avec ses partenaires associatifs restera vigilante sur l’évolution de la santé en outre-mer et sur les adaptations à mettre en place.

 

[1] http://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/La-sante-dans-les-outre-mer-une-responsabilite-de-la-Republique

[2] http://www.migrantsoutremer.org/Migrations-et-soins-en-Guyane ; http://www.migrantsoutremer.org/L-offre-de-sante-en-Guyane-2009
http://www.migrantsoutremer.org/Mayotte-MDM-denonce-les-mefaits
http://www.migrantsoutremer.org/L-appel-des-associations-pour-le

[3] « Le chordécone en Guadeloupe : une pollution et contamination globales de l’environnement et de la population », Philippe Verdol.

[4] Voir la lettre d’information « outre-mers » n° 3.

[5] Situation des populations autochtones en outre-mer (rapport alternatif Desc).

[6] Voir les travaux de l’anthropologue Diane Vernon , médiatrice santé pendant quinze ans à l’hôpital de l’ouest guyanais (Chog) Les représentations du corps chez les Noirs Marrons Ndjuka du Surinam et de la Guyane française, Orstom Editions, collection Etudes et Thèses, Paris, pp. 1-95, 1992.

[7] Catherine Benoit, « Sans-papiers, amérindiens et noirs marrons de Guyane : la fabrication de l’étranger sur le fleuve Maroni », actes du colloque « Mémoires, patrimoines, identitéset Histoire », 18-21 novembre 2013, à Saint-Laurent du Maroni.

[8] Conformément à l’ordonnance du 31 mai 2012, les ressources de ces personnes doivent être inférieures à un montant fixé par une décision du représentant de l’Etat – montant non encore fixé à ce jour.

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